ЭТРАН

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
(информация для специалистов)

Регистрационный номер П № 01272301-2001

Торговое название: ЭТРАН

Международное название: Энфлюран

Производитель: ABBOTT LABORATORIES SPA, 04010 Campoverde, Italy

ФОРМА ВЫПУСКА:

Концентрат для ингаляционного раствора с приятным эфирным запахом в бутылках по 125 или 250 мл.

СВЕДЕНИЯ О КОМПОНЕНТАХ ВХОДЯЩИХ В СОСТАВ:

Энфлюран 99,9 %. Консерванты и стабилизаторы отсутствуют.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ:

Анестезиология

ОПИСАНИЕ:

ЭТРАН (энфлюран) - стабильный, невоспламеняющийся ингаляционный анестетик. Химическое название энфлюрана 2-хлор-1,1,2-трифторэтил дифторметил эфир.

Химическая формула	Cl F   F |    |     | H-C-C-O-C-H |    |     | F  F   F
Молекулярная масса	184.5
Точка кипения (760 мм рт.ст.)	55,50 - 57,5°C
Удельный вес 250 / 250  С	1.517
Индекс рефракции n D20	1,3028
Давление паров (мм.  рт. ст.) при 20°C при 25°C при 36°С	174,5 217,7 345,2
Коэффициент распределения (37°C) кровь/газ масло/газ вода/газ Коэффициент распределения при 25°C- Проводящая резина Бутил - резина Поливинилхлорид Полиэтилен	1.91 98.5 0.82 резина и пластик 74.0 90.0 120.0 2.0
Воспламеняемость в воздухе	Отсутствует
Воспламеняемость в кислороде	Отсутствует
Чистота по газовой хроматографии	> 99.9 %
Минимальная альвеолярная концентрация (МАК), как процент от 1 атмосферы - при чистом кислороде - в кислородно-закисной смеси при концентрации N2O 70%	1.68 0.56

Этран - бесцветная, стабильная жидкость без добавления химических стабилизаторов. Имеет приятный эфирный запах. Его пары, смешиваясь с кислородом, воздухом или N₂O не воспламеняются и не взрываются в концентрациях используемых в анестезиологии при атмосферном давлении и температуре  между 22 и 45⁰  С.

Хранится вдали от прямых солнечных лучей, в чистой прозрачной стеклянной посуде в течение 5 лет, а также прямая экспозиция  в течение 30 часов при 2 amp.,115 М., 60 цикловом облучении длинноволновым ультрафиолетом  не изменяет композицию в степени  возможной для улавливания газовым хроматографом.

К достоинству большинства галогенсодержащих анестетиков следует отнести то, что они не взрывоопасны, если, конечно, не использовать специальные лабораторные условия. Как правило, концентрации, используемые в клинике значительно ниже уровня взрывоопасности.

Минимальная воспламеняющаяся концентрация энфлюрана ниже в закисно- кислородной смеси, чем в смеси с чистым кислородом. Для того. чтобы правильно оценить потенциальную опасность воспламенения этрана следует помнить, что подобная ситуация может возникнуть при его 20 % концентрации в атмосфере чистого кислорода и 30 % концентрации в атмосфере, содержащей закись азота.

ДЕЙСТВИЕ:

Индукция и пробуждение - быстрые. Не усиливает  саливацию, трахеобронхиальную секрецию, не вызывает бронхоспазма. Фарингеальные и ларингеальные рефлексы подавляются быстро. Глубина анестезии может быть быстро изменена. Тахипное обычно не отмечается. Угнетение спонтанного дыхания наступает с углублением анестезии.

Этран вызывает признаки, схожие с таковыми у диэтилового эфира.

Во время индукции отмечается снижение АД с последующим восстановлением до нормальных значений, что по всей видимости связано с хирургической стимуляцией.

Тенденция к снижению АД напрямую вязано с глубиной анестезии, однако ЧСС и сердечный ритм остаются стабильными. По-видимому, Этран вызывается сенсибилизацию миокарда к адреналину,  но в гораздо меньшей степени, чем галотан. Доступные данные указывают  на безопасность подкожного введения адреналина в концентрации 1:100,000 (или меньше) в дозе 10  мл за 10 минут, но не больше 30 мл/час. При применении вазоконстрикторов необходимо соблюдать обычные меры предосторожности.

При использовании  Этрана  достигается хорошая мышечная релаксация, если необходима большая степень релаксации, то возможно введение внутривенных миорелаксантов при обеспечении адекватной вентиляции легких.

Этран вполне совместим со всеми обычно используемыми релаксантами.

Примечание:

Этран потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов, поэтому их общая доза может  быть уменьшена.

Неостигмин не является прямым антидотом Этрана.

При использовании Этрана сохраняется незначительная постоперационная анальгезия. Этран может  применятся для индукции и поддержания общей анестезии. Не получено достаточных данных для выяснения места Этрана при проведении анестезии в акушерстве, кроме "кесарева сечения". Высокие дозы Этрана могут вызывать значительную релаксацию матки.

Этран можно применять в амбулаторной практике и в стоматологии, учитывая быстрое наступление действия и быстрый выход из анестезии, а также стабильные показатели сердечно-сосудистой системы.

Этран безопасно можно использовать у детей.

В человеческом организме Этран метаболизируется незначительно; образующийся флюорид в плазме здоровых пациентов не достигает значительного уровня.

ПОКАЗАНИЯ:

ЭТРАН показан для проведения общей анестезии у взрослых и детей. А также показан при проведении Кесарева сечения, хотя имеющиеся данные не поддерживают применение ЭТРАНА при прочих акушерских процедурах.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

ЭТРАН не должен использоваться, если предыдущее применение его или других галогенсодержащих анестетиков сопровождалось желтухой и / или необъяснимой лихорадкой, из-за риска гепатонекроза. Перекрестная чувствительность с другими между ЭТРАНОМ и другими галогенсодержащими анестетиками не может исключаться.

ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ:

Этран должен с большой предосторожностью применяться у больных, имеющих в анамнезе указания на гиперчувствительность, выражающуюся в возбуждении. Увеличение глубины может приводить к изменениям ЭЭГ: высокий вольтаж, быстрые волны с комплексами пиков, перемежающиеся периодами электрического молчания. Данные изменения ЭЭГ могут ассоциироваться с двигательной активностью, которая выражается в подергивании и судороге различных групп мышц; снижение концентрации анестетика может прекратить двигательную активность.

Данные явления на ЭЭГ, связанные с глубиной анестезии, могут обостряться при гипервентиляции, вызывающей снижение парциального давления СО₂ в артериальной крови. Эти проявления указывают на чрезмерную глубину анестезии. Исследование мозгового кровотока и метаболизма,  проведенные на  добровольцах, не выявили ни церебральной гипоксии, ни случаев пробуждения во время указанных изменений ЭЭГ.

В связи с тем, что уровень анестезии меняется  легко и быстро, следует  использовать испарители, подающие строго конкретную концентрацию.  Гипотензия и изменение дыхания может служить признаками глубины анестезии. При глубокой анестезии могут встречаться более выраженная гипотония и депрессия дыхания.

Действие недеполяризующих релаксантов удлиняется Этраном, поэтому должно применяться меньшее количество данных препаратов.

Передозировка или чрезмерно быстрое введение адреналина (местно, внутримышечно или подкожно) могут  повышать риск нарушений сердечной деятельности (см.раздел  "Действие"). 

Особое внимание необходимо уделять для предупреждения  внутривенного ведения.

В некоторых случаях в послеоперационном периоде мягко нарастает  бромсульфталеин (БСФ). Отмечено некоторое интраоперационное увеличение уровня глюкозы в крови и количества клеток белой крови.

Применение при беременности:

Исследования репродукции  были выполнены на крысах и кроликах. Разовое и многократное использование Этрана не оказывало тератогенного действия на развивающийся плод у данных видов. Исследования в отношении людей не проводились. Так как не получено достаточных наблюдений при применении Этрана у беременных, не выработаны правила безопасности при беременности.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ:

1. Моторная активность, проявляющаяся у различных групп мышц, может быть обусловлена глубокой анестезией Этраном, особенно при одномоментной гипервентиляции.
2. Отмечались гипотензия, депрессия дыхания и нарушения сердечного ритма.
3. Наблюдалось увеличение клеток белой крови. Однако не выяснена причина данного феномена (Этран или хирургический стресс).
4. Незначительное повышение уровня глюкозы в плазме, аналогичное при применении других анестетиков, отмечено как у больных сахарным диабетом, так и без оного. По всей видимости, не существует противопоказаний к применению Этрана у больных, которым быстрое пробуждение выгодно.
5. Изменения ферментов печени проявляются гораздо реже и в меньшей степени при многократном использовании Этрана при сравнении с галотаном. Хотя после проведения анестезии галотаном случались желтуха и значительное повышение ферментов печени,  при использовании Этрана таких явлений не наблюдали (при отсутствии осложняющих факторов: трансфузия крови, введение гепатотоксичных лекарств).
6. Обнаружено увеличение уровня неорганического флюорида в плазме во время или сразу после анестезии Этраном, благодаря биодеградации препарата. Данный уровень обычно остается гораздо ниже уровня нефротоксичности, а после достижения пика в течение 8 часов после анестезии быстро возвращается к предоперационному уровню.
7. Хотя нет  сообщений о неблагоприятном влиянии анестезии Этраном на здоровые или больные почки, следует  с большой осторожностью применять его при хронической почечной недостаточности.
   Редко отмечаются тошнота, рвота, икота, дрожь.

ДОЗИРОВКА И ВВЕДЕНИЕ:

Необходимо использовать испарители, откалиброванные специально под Энфлюран, для поддержания точно нужной концентрации.

Индукция:

Методику индукции анестезиолог выбирает по своему усмотрению.

так как Энфлюран совместим со всеми обычно используемыми медикаментами, анестезиологу предоставлена возможность широкого выбора методики, а наиболее подходящей пациенту, как по его состоянию, так и по требованиям необходимой глубины. Для гладкого, без возбуждения вводного наркоза энфлюран лучше всего применять во вдыхаемой газовой смеси после введения внутривенного гипнотика.

Для проведения индукции также можно использовать чистый Энфлюран как в потоке кислорода, так и в потоке закисно-кислородной смеси.

В большинстве случаев индукция Энфлюраном в анестезию протекает гладко и быстро. Препарат не обладает раздражающим действием и имеет приятный запах, он редко вызывает задержку дыхания, попытки убрать маску или другие признаки возбуждения или волнения. Низкая растворимость в крови и ткани мозга делает его быстро действующим благодаря последовательному быстрому повышению концентрации в тканях.

Вдыхаемая концентрация, необходимая для достижения анестезии, зависит от возраста пациента и, в минимальной степени, от температуры тела. МАК выше у детей и уменьшается с возрастом, а при повышении температуры тела  увеличивается. Концентрация Энфлюрана, необходимая для достижения анестезии, значительно уменьшается в присутствии закиси азота. При 30 % потоке N₂O МАК - 1.2%, при 70 % N₂O - 0.6 % (для чистого Энфлюрана МАК=1.7). седативные препараты для премедикации также уменьшает концентрацию Энфлюрана, необходимую для достижения клинической глубины анестезии.

Индукция достигается увеличением концентрации Энфлюрана во вдыхаемой смеси с шагом в 0.5% через каждые несколько вдохов до 4.5%6 пока не будет достигнута желаемый уровень анестезии. Адекватный для проведения операции уровень анестезии обычно достигается менее чем за 10 минут.

Интубация может быть выполнена на соотвествующей стадии индукции по методике, предпочитаемой анестезиологом (т.е. с ипользованием либо мышечных релаксантов, либо местного анестетика). Дыхание во время поддержания анестезии может быть как спонтанным, так и аппаратным, некоторые авторы пропагандируют ИВЛ при любом виде анестезии.(8,40,49,50).

Энфлюран сильно угнетает дыхание. По сравнению с галот ном частота дыханий увеличивается в меньшей степени, дыхательный объем уменьшается. Однако не было выявлено значимых отличий в уровне SО2 к концу выдоха между галотаном и Энфлюраном.(211).

Признаки наступления хирургической стадии анестезии те же, что и у галотана: отсутствие ресничного рефлекса, сужение зрачка  и слабая его реакция на свет, центральное положение глазных яблок.

Мышечный тонус ослабляется.

Поддержание анестезии.

После достижения требуемого уровня анестезии при спонтанном дыхании концентрацию Энфлюрана должна быть уменьшена, не превышая 3 %. Концентрация от 0.5 до 2.5 % обычно достаточна для поддержания  адекватной анестезии. Верхний уровень концентрации способен обеспечить мышечную релаксацию, достаточную для проведения многих хирургических вмешательств. При необходимости более глубокой релаксации можно использовать относительно небольшие дозы недеполяризующих релаксантов, так как Энфлюрана потенцирует их действие. В этом случае необходима ИВЛ.

Нижний порог концентрации способен поддерживать адекватный уровень анестезии при совместном использовании с N₂O или как компонент сбалансированной анестезии. 3 % концентрация необходима, когда не используются релаксанты, или низкая концентрация N₂O, преимущественно у младенцев и детей. Для поддержания постоянного уровня содержания Энфлюрана необходим откалиброванный испаритель, позволяющий легко и просто контролировать подаваемую концентрацию. Так как Энфлюран плохо растворяется в крови, изменения вдыхаемой концентрации быстро приводит к изменению глубины анестезии.

Индукция:

Гладкая и быстрая...
адекватный уровень хирургической стадии наркоза обычно достигается менее, чем за 10 минут.

Поддержание:

Глубина анестезии легко и просто контролируется, за счет быстрого изменения в ответ на изменение вдыхаемой концентрации. Самостоятельно обеспечивает миорелаксацию, потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. Сердечный ритм остается стабильным.

Пробуждение:

Быстрое, с ранним появлением сознания, низкая частота тошноты и рвоты.

Хирургическая стимуляция частично устраняет депрессию дыхания. Это происходит чаще при неглубокой анестезии. Анестезия с самостоятельным дыханием наиболее подходит для коротких или поверхностных вмешательств. При глубокой Энфлюрановой анестезии необходима ИВЛ, так как вызываемая депрессия дыхания приводит к дыхательному ацидозу. РаSО₂ должно оставаться на уровне 4.5-6.0 кР  путем регуляции параметров дыхания. Гипокапния ниже 4.5 кР  может приводить к стимуляции ЦНС схожей с чрезмерной подачей Энфлюрана.

Во время поддержания обычно не исключаются ни ларингоспазм, ни кашель. Энфлюран отличается от других галогенизированных анестетиков в том, что при поверхностной анестезии через каждые 5-10 минут появляется перемежающееся дыхание. Такая реакция дыхания не означает чрезмерно поверхностной анестезии и его причина недостаточно ясна. Сходные явления наблюдаются и при анестезии другими эфирами.

При глубокой анестезии артериальное давление снижается, ЧСС остается стабильной или слегка увеличивается. чрезмерное снижение АД без видимых причин (хирургических или других) указывает на слишком глубокий уровень анестезии. Снижение подаваемой концентрации приводит к быстрому переходу на менее глубокий уровень. Снижение АД может быть обусловлено гиповолемией и корригируется адекватным восполнением ОЦК.

Глубокий уровень анестезии, особенно сопровождающийся гипокапнией (РаСО2 ниже 4.5 kPa), может быть связана с появлением мышечных подергиваний или, хоть и редко, приступов тонико-клонических судорог. Данные осложнения должны быть исправлены изменением уровня анестезии на более поверхностный. При этом параметры вентиляции можно подкоррегировать в сторону повышения РаСО₂.

Пробуждение:

С приближением окончания операции подаваемая концентрация Энфлюрана должна быть уменьшена до 0.5-1 %, при наложении кожного шва подачу анестетика прекращают.

Если Энфлюран использовался вместе с N₂O, необходимо несколько минут провентилировать больного кислородом из-за риска диффузионной гипоксии при элиминации закиси азота. Вспомогательная вентиляция кислородом также должна поддерживаться в последующий период пробуждения, если есть сомнения в адекватности спонтанного дыхания.

Как и индукция, пробуждение происходит быстро за счет низкой растворимости Энфлюрана в тканях и его коэффициента распределения кровь-газ. Предшествующее введение гипнотика или наркотического аналгетика может замедлить пробуждение на время действия данного препарата. Возвращение сознания можно ожидать сразу после

Редко наблюдаемое в период пробуждения возбуждение купируется стандартными наркотическими аналгетиками. Так как Энфлюран быстро элиминируется из организма, постнаркозная анальгезия сохранятся недолго, поэтому необходимость в применении наркотических аналгетиков с целью послеоперационного обезболивания появляется раньше, чем при использовании других анестетиков.

Тошнота и рвота встречается гораздо реже, чем после других типов общей анестезии. Дрожь также встречается достаточно редко. В том случае, когда выполнялась неполостная (т.е. не торакальная, не внутрибрюшная) операция, аппетит появлялся через несколько часов.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

В случае передозировки выполнить следующие действия: